Conformément à certains objectifs cliniques fixés en 2004 lors de sa création, le Collège de psychiatrie a soutenu ,les 6 et 7 Février derniers, des débats concernant les influences de la législation dans notre clinique courante en soulignant l’importance des « présentations cliniques » dans la transmission de ladite clinique. Depuis quelques années se poursuit à l’hôpital Henri Ey, à Paris, une recherche clinique initiée par Nicole Anquetil, Michel Daudin et Michel Jeanvoine et grandement soutenue par Jean Garrabe, l’ un des membres fondateurs
Pour introduire ces journées Michel Jeanvoine nous a rappelé que c’est le clinicien qui fait la clinique, qu’il est inclus dans le tableau clinique en ce sens que la présentation clinique est un appel à sa propre invention et intuition , tout en étant pris dans une généalogie de maitres et de théoriciens ; exemple de la clinique clérambaldienne. Le clinicien est pris dans un tissu de langage, social et législatif qui le dépasse tout en ayant à « rejoindre à l’horizon la subjectivité de l’époque » formule de Lacan que Michel Jeanvoine resitue pertinemment.
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La journée de Samedi a été consacrée aux dispositifs de la clinique.
Clinique : Jean Garrabe, nous a rappelé que le mot est apparu en 1696, examen et réflexions construites au lit du malade, Michel Foucault notant que c’est en 1808 qu’elle a été définie comme un enseignement donné au lit du malade par un professionnel. Mais son évolution actuelle tend à remplacer le lit par le dossier, c’est lui qui est maintenant pris en compte dans les discussions cliniques. Si son enseignement a été le résultat d’une législation républicaine, les établissements hospitaliers ont été chargés de cette discipline médicale particulière Jean Garrabe, président du Collège, nous a brossé ensuite un tableau largement rétrospectif de l’influence de la législation depuis la création de la psychiatrie qui a vu son essor de ce fait même, on peut retrouver sa conférence sur le site du collège, ainsi que d’autres, de même que l’intégralité audio du colloque : collegepsychiatrie.com.
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Ce qui a été fortement controversé a été l’exposé de Madame Audrey Desmons sur la « démarche qualité » qui s’installe dans les structures de soins. Celle-ci, ne se fiant qu’à un catalogue de critères voulu indéniablement par des « usagers », déploie un certains nombre de qualités matérielles (qui pourraient finalement se révéler une machine à procès, pourrait-on imaginer sans trop d’efforts, disons cela in petto) ne saurait remplacer l’acte fondamentalement libéral du praticien qu’il soit ou non hospitalier- libéral signifiant qu’il est seul face à son acte-. Ce qui nous a été exposé comme protocoles en tout genre n’en tient absolument pas compte . En effet la qualité d’un établissement dépend avant tout de la qualité de la place donnée à la dyade médecin-patient dans le dispositif de soins, la qualité de celle-ci n’étant pas dans une gestion économique entreprenariale , mais dans une pertinence clinique pouvant se révéler à plus long terme effectivement « économique ».
Pour Michel Daudin on fait entrer la psychiatrie, par Ie biais du cadre de l’accréditation générale, dans le champ de la médecine, avec comme corrélat le regard du patient sur la réalité concrète des soins et le respect des bonnes pratiques .Cela laisse ouverte la relation particulière du patient avec son thérapeute et remet au cœur des soins la question du sujet dans une société où l’individu ne tendrait plus qu’a être standardisé voir normatisé. La méthodologie thérapeutique sera implicite à tout acte car l’évaluation des pratiques sont à leurs balbutiements.
Dans la table ronde consacrée à l’art de la présentation clinique, chacun a pu exprimer, selon l’historique propre à chaque établissement, l’intérêt de cette pratique comme enseignement. La rencontre franco-belge dans le débat a fortement élargi l’horizon de cet intérêt dans les vignettes cliniques évoquées et les retentissements sur les pratiques concrètes des équipes de soins. Bernard Vandermersch nous a recommandé la lecture de sa dernière parution : Une année à l’hôpital !
Durant la journée de Dimanche il a été surtout question des incidences de la législation à travers certaines vignettes cliniques, voire d’observations.
Ainsi Michèle Dokhan a posé sa question : Le zapping serait-il l’indicateur d’un traumatisme qui vient recouvrir le fantasme, faire écran aux aléas d’une identification fragilisée ? Ou n’est-ce qu’un circuit pulsionnel qui tourne d’une demande à l’autre sans rencontrer de point d’arrêt ? Le trauma serait la rencontre avec un Réel dont l’impossible n’est pas spécifié. Le coup de force du travail analytique consiste à effectuer une entame au principe d’autonomie du sujet –principe promu par le discours social au travers du droit et des techniques scientifiques - de subjectiver la perte exclue d’un discours qui enferme le sujet dans l’objet. Michèle Dokhan a relevé quelques traits dans sa clinique d’enfants et de jeunes adultes. Leur absence de réaction, à ce qui fait rupture, décalage, hiatus pose la question de savoir si le zapping ne relève pas d’un traumatisme qui serait absence du traumatisme originaire, celui de la névrose infantile. Voire d'un traumatisme qui relève d'un effet de nouage déterminant une jouissance objectale.
Selon le célèbre délire de relation de Kretschmer, Nicole Anquetil s’est efforcé de démontrer que notre société du fait de la despécification des places dans les institutions jetant systématiquement la suspicion sur toute instance phallique, rendait tout individu ou toute collectivité « désafférentés du phallus », pour reprendre une expression de Charles Melman. A défaut d’Autre s’installe une reduplication d’autres. Un véritable délire de relation alors peut se repérer dans un certain nombre de discours à l’affût de ce qui pourrait passer pour désobligeant voire préjudiciable pour un individu où une communauté ; sensitivité qui entraine postures et récriminations poussant à une législation répressive. Il en résulte un certain appauvrissement intellectuel et des troubles de la pensée et du comportement fort dommageables pour ce qu’on peut appeler « le vivre ensemble » dans la reconnaissance de l’altérité.
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Jean-Louis Chassaing nous a offert son analyse :" La clinique se construit dans le repérage de traits particuliers, à l'écoute des patients, dans leurs propos. Elle a pu être subvertie ces derniers temps, après l'invasion des laboratoires pharmaco-industriels, par des exigences administratives, voire politiques, socio économiques, qui fonctionnent comme modélisations extérieures au colloque médecin-patient. Le législatif a tendance à venir également modifier ce colloque singulier selon des exigences qui sont externes à ce dernier. Dans sa conférence de 1966 à La Salpêtrière, Lacan avait déjà analysé cette pression extérieure. C'est pourquoi l'auteur donne ici quelques temps de cas cliniques, selon le titre et le contenu du programme de ces journées. Une jeune femme qui a du mal à dire, utilise des "mots-valises", remet le travail essentiellement à la charge du thérapeute. Une autre, qui présente anorexie, angoisse et des phobies "instables", "limites". L'auteur s'interroge sur ces pathologies labiles mais souvent présentées comme invalidantes. L'affect y est prégnant, le symptôme difficile à construire dans le propos, s'il le faut...L'association signifiante est recouverte par un récit faible, soit pauvrement anecdotique, soit purement "rédactionnel". Dans un premier temps...car l'analyste pour peu qu'il s'y tienne, sans pour autant "pétrir" la patiente ainsi que le mentionnait Lacan dans son "éloge" des entretiens préliminaires, mais en intervenant sur les quelques distinctions signifiantes apportées, peut aider au développement de l'histoire, alors pleine d'intérêt, passant ainsi du faire - ou du somatique - au dire."
Une large partie de ce Dimanche a été la question de l’inceste introduite de façon explicite dans notre code pénal.
Jean Périn a estimé : « La nouvelle loi sur l'inceste est un remède peu efficace; elle punit ce qui existait déjà. C’est ailleurs, au civil, dans les empèchements au mariage qu’il convient de le rechercher ».
Ce qui a été surprenant, au regard des idées que nous en avions , a été de nous faire toucher du doigt le fait que la loi concernant l’inceste était en fait un recul du droit en ce qui concernait les règles sociales de la sexualité. En effet Monsieur Jean-Louis Renchon, magistrat de Belgique nous a fait valoir que la loi Belge, proche de ce qui a été voté dans l’héxagone, tenait compte de l’évolution des mœurs en ce qui concernait la notion de couple. Auparavant, l’acte sexuel ne se concevait que dans le cadre de l’union légitimée par le mariage, ce qui se passait en dehors restait une zone en quelque sorte »hors la loi ».Le mariage, par une liste d’interdiction très précises de certaines unions, entre adultes, dressait un catalogue d’interdits de l’inceste de façon très étendue, l’évolution des mœurs et le recul du mariage ainsi que la reconnaissance des descendances hors mariages, la reconnaissance d’une mosaïque d’unions a fait voler en éclat les restrictions de la sexualité des adultes. La loi actuelle marque les tabous concernant uniquement les mineurs, la sexualité entre adulte ne concerne absolument plus le droit, la loi. Seul l’inceste dans le catalogue établit, sert de barrage à la sexualité qui concerne les mineurs. Ne pouvant plus alors être assuré par le civil L’inceste passe au pénal.
Jean-Pierre Lebrun lui a vu cela souvent en demi-teinte dans : « Les couleurs de l’inceste ». J’ai fait l’hypothèse, nous a-t-il dit, que les pathologies nouvelles actuelles correspondraient à un affaiblissement de l’interdit de l’inceste comme si celui-ci n’étant plus vraiment inscrit au programme de notre discours social, il ne s’inscrivait plus de la même façon dans l’appareil psychique de certains. S’en suit ce qu’il faudrait peut-être appeler une généralisation de l’état limite, voire un état limite généralisé. J’ai fait remarquer que ce concept postfreudien a été récusé par Lacan à un moment de son enseignement où il n’avait pas encore introduit l’objet a, où la triade préoedipienne impliquait d’emblée la mère, l’enfant et le phallus. Il faudrait reprendre ce concept décrié à la lumière d’une triple possibilité qui émerge à la suite de l’invention de l’objet a, et donc de la distinction entre l’objet a et le phallus : être cet objet, réaliser sa présence (comme il est dit dans la lettre à Jenny Aubry), venir en place de phallus (où l’interdit est inscrit). Cette troisième possibilité permettrait de rendre compte de l’émergence de ces pathologies où l’agir se substitue à l’élaboration psychique et où l’identification maternelle s’avère difficilement ébranlable, voire quasi indélogeable. Autrement dit, il s’agirait si cette hypothèse s’avérait fondée, de faire avec l’inceste – qui prend alors un autre sens que celui de la jouissance sexuelle de la mère - ce que Soulages a fait avec le noir, à savoir en déplier les couleurs.
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Charles Melman a clôturé ces journées en rappelant que selon une loi quasi universelle, naturelle qui se repère dans une très grande majorité de sociétés, l’inceste « ça ne se fait pas » ; la satisfaction accomplie de ce « ça ne se fait pas » s’oppose non pas à ce que l’on a pu appeler les lois du langage, imposant à chacun des places, mais à une « physiologie du langage »selon laquelle la jouissance ne peut que rendre inopérante la fonction structurale liée à cette physiologie.
Une transcription audio sera mise en place sur le site du Collège de psychiatrie. Collegepsychiatrie.com
Pour le Collège Nicole Anquetil
